“以案說險(xiǎn)”|保險(xiǎn)責(zé)任免除事項(xiàng)理賠案例

案情簡介

李女士于2021年為自己投保了一份醫(yī)療保險(xiǎn),受益人為本人。2022年9月,李女士因手臂軟組織多發(fā)性神經(jīng)纖維瘤出險(xiǎn)。2022年12月李女士向我司申請理賠,要求保險(xiǎn)公司給付保險(xiǎn)金給她。經(jīng)查詢了解后,核賠人員告知吳女士:由于多發(fā)性神經(jīng)纖維瘤ICD診斷編碼為:Q85.002,多發(fā)性神經(jīng)纖維瘤為常染色體顯性遺傳疾病,出險(xiǎn)涉及先天性畸形和遺傳性疾病責(zé)免,理賠結(jié)論為拒付,合同繼續(xù)有效。

01

案例分析

根據(jù)李女士投保的醫(yī)療險(xiǎn)責(zé)任免除事項(xiàng)2.7.4:遺傳性疾病、先天性畸形、變形或染色體異常屬于責(zé)免,對保險(xiǎn)事故不予承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任;同時(shí)條款中已用加黑加粗字體進(jìn)行提示。李女士表示對責(zé)免內(nèi)容不清楚,經(jīng)過核賠人耐心解釋,接受公司處理意見。

02

風(fēng)險(xiǎn)提示

根據(jù)《中華人民共和國保險(xiǎn)法》第十七條第二款規(guī)定:對保險(xiǎn)合同中免除保險(xiǎn)人責(zé)任的條款,保險(xiǎn)人在訂立合同時(shí)應(yīng)當(dāng)在投保單、保險(xiǎn)單或者其他保險(xiǎn)憑證上作出足以引起投保人注意的提示,并對該條款內(nèi)容以書面或者口頭形式向投保人作出明確說明;未作提示或明確說明的,該條款不產(chǎn)生效力。所以該案中我公司對保險(xiǎn)條款責(zé)任事項(xiàng)進(jìn)行了明確提示,被保險(xiǎn)人因個(gè)人原因未能知悉條款責(zé)任免除范圍,不能做為理賠依據(jù),案件處理結(jié)論合法合規(guī)。